糖尿病，这个在现代社会中愈发常见的慢性疾病，不仅困扰着中青年人，更是老年人健康的一大“隐形杀手”。随着年龄的增长，老年人的身体机能逐渐衰退，糖尿病的管理也变得更加复杂。老年糖尿病患者的治疗不仅仅是控制血糖，还需要关注认知功能、低血糖风险、个体化治疗目标、生活方式管理以及药物选择等多方面问题。只有全面、科学地管理，才能让老年糖尿病患者的生活如花般绽放。

1. 认知功能：不可忽视的“大脑警报”

随着年龄的增长，老年人的认知功能逐渐下降，而糖尿病患者更容易受到认知障碍甚至痴呆的困扰。研究表明，糖尿病患者中痴呆的发生率显著高于普通人群，痴呆患者中有高达39%的人同时患有2型糖尿病，而糖尿病本身会使认知功能下降的风险增加2～4倍。

为什么糖尿病会“伤脑”？那是由于高血糖会损害血管，影响大脑的血液供应，同时也会直接损伤神经细胞。此外，低血糖事件也可能对大脑造成不可逆的损伤。然而，令人遗憾的是，即使通过强化控制血糖和血压，也未能证明可以有效减缓脑功能的下降。因此，我们切不可为了预防痴呆而自己想当然地严格强化控制血糖血压，很可能会造成适得其反的效果。

那应该如何应对？首先，家属和医护人员应加强观察。如果老年糖尿病患者出现血糖控制不佳的情况，首先要考虑是否存在自我管理问题，比如漏打胰岛素或胰岛素剂量使用错误、多吃甚至漏吃一餐，以及无法正确识别低血糖等。这些很可能是认知功能下降的信号。其次，早期筛查至关重要。我们可以使用简单的评估工具如MMSE（迷你精神状态检查）、Mini-cog（迷你-认知筛查）和MoCA（蒙特利尔认知评估）进行筛查。建议65岁及以上的老年糖尿病患者在首次去医院就诊时就进行认知功能评估，并每年复查一次。最后，如果筛查发现存在认知功能障碍，应及时转诊至神经科进一步评估和治疗。

2. 低血糖：悄无声息的“隐形杀手”

低血糖是老年糖尿病患者治疗中的一大隐患，尤其是无症状低血糖，往往来得悄无声息，却可能带来严重后果。老年人发生低血糖的原因多种多样，包括需要使用胰岛素导致低血糖的风险增加、肾功能下降导致药物代谢减慢，以及认知功能的下降导致了进餐或用药错误等。老年人由于身体机能下降，对低血糖的反应能力减弱，更容易发生无症状的低血糖事件。

那如何避免低血糖？在治疗方案上，我们可以选择低血糖风险较低的药物，如二肽基肽酶-4 （DPP-4）抑制剂或钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂。同时，应根据患者的健康状况，适当放宽血糖控制目标，避免过度治疗。对于需要胰岛素治疗的患者，持续血糖监测（CGM）可以实时监测血糖变化，提前预警低血糖风险。此外，智能胰岛素泵或智能胰岛素笔等设备也能帮助患者更精准地管理血糖。

3. 个体化治疗：量身定制的“健康方案”

老年糖尿病患者具有高度异质性，从整体机能健康的老年人，到患有多种合并症和功能受限的衰弱老年人。因此，制定治疗方案时应根据患者的具体情况进行分层管理，避免“一刀切”的治疗模式。

首先需要评估患者的整体健康状态，是否存在老年衰弱或其他慢性疾病，然后制定个体化的血糖控制目标。对于健康状况较好的老年人，可以设定较为严格的血糖目标，例如空腹血糖7.0 mmol/L以下，糖化血红蛋白7.0%以下。而对于存在衰弱或多重疾病的老年人，目标可以适当放宽，例如糖化血红蛋白8.0%以下，以减少低血糖风险。

量身定制的老年糖尿病分层管理是一个复杂的工程，应根据患者的具体情况，综合考虑合并症、衰弱程度、预期寿命、治疗意愿等因素，制定个体化的治疗方案，以提高治疗效果，改善整体生活质量。例如，对于有动脉粥样硬化性心血管疾病、心衰或慢性肾衰的老年人，治疗目标应包含减少心血管风险。由于衰弱显著影响糖尿病患者的治疗目标和策略，所以需要针对老年患者的不同“身体状态”，制定个性化的治疗方案，例如身体硬朗的可以严格控糖，轻度衰弱的要兼顾改善身体功能、预防进一步衰弱，而中重度衰弱的则以舒适为主，避免过度治疗，关注患者的舒适度和尊严。

作者：刘娟 江苏省人民医院/南京医科大学第一附属医院